Ηighlights απο το Διεθνές Συνέδριο ALPIC με 12 ξένους ομιλητές

Επιμέλεια: Γιάννης Γουδέβενος

Κυκλοφόρησε και στην χώρα μας το Τicagrelor- Βrelique  των  60 mg( για ασθενείς με ανεπίπλεκτο ιστορικό ΕΜ > 1 χρόνο, σύμφωνα με τη PEGASUS trial).  Αντίθετα δεν κυκλοφορεί το antexanet(αναστολέας Xa: ριβαροξαμπάνη, απιξαμπάνη).

Η μεγαλύτερη πρόκληση στην διαχείριση της αντιθρομβωτικής αγωγής είναι η διατήρηση ισορροπίας μεταξύ αιμορραγικών και ισχαιμικών(θρομβωτικών) συμβαμάτων.

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΙΠΛΗΣ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗΣ(αντιΑΜΠ) ΑΓΩΓΗΣ (dual antiplatelet therapy DAPT)

Η διάρκεια της DAPT(ασπιρίνη συν P2Y12 inhibitor)  μετά PCI είναι 6 μήνες για τα χρόνια ΣΣ και 12 μήνες για τα οξέα ΣΣ.

Πολλές μελέτες με σκοπό περισσότερη ασφάλεια προσπαθούν για συντόμευση της DAPT: 1-3 μήνες για τα χρόνια και 3-6 μήνες για τα ΟΣΣ. Οι όροι είναι μονοθεραπεία αποκλιμάκωση(de escalation) κλπ. Η πλειονότητα των δεδομένων υποστηρίζει τη διακοπή της ασπιρίνης και συνέχιση με P2 Y12 inh  μονοθεραπεία(για την ώρα φαίνεται η κλοπιδογρέλη για τα χρόνια κι η τικαγρελόρη για τα οξέα ΣΣ.

Στην απόφαση για τη διάρκεια της DAPT  τον κύριο λόγο τον έχει ο αιμορραγικός κίνδυνος και λιγότερο ο θρομβωτικός. Οι σοβαρές αιμορραγίες έχουν 4 πλάσια θνητότητα ή ίδια σοβαρότητα με ένα μεγάλο έμφραγμα μυοκαρδίου  σε σύγκριση με τι μη αιμορραγίες.

Τα προβλεπτικά score για αιμορραγία με την αντΑΜΠ αγωγή(PRECISE DAPT, HBR) δεν πολύ χρησιμοποιούνται στη κλινική πράξη. Οι ειδικοί συμφωνούν ότι αρκούν δύο παράγοντες: ηλικία >75 ετών και ιστορικό αιμορραγίας.



Μετά απο ΟΣΣ/PCI τα περισσότερα θρομβωτικά συμβαίνουν μετά το πρώτο μήνα και κυρίως μετά τους 3 μήνες ενώ οι αιμορραγίες παραμένουν  σταθερά σε ίδια συχνότητα στη διάρκεια του χρόνου.

Κυκλοφόρησε  ο ενδοφλέβια χορηγούμενος P2Y12 αναστολέας cangrelor. Κύρια ένδειξη η χρήση της για ζεύξη σε μη καρδιακές επεμβάσεις(ήδη περιέγραψε  6 περιπτώσεις ο Δ Αλεξόπουλος από το ΑΤΤΙΚΟ) όταν χρειασθεί διακοπή της DAPT αγωγής(< 1 μήνα από ΟΣΣ/PCI).



Στα ΟΣΣ η χρήση του συνιστάται στις περιπτώσεις που δεν έχει χορηγηθεί απο το στόμα P2Y12 inhibitor. Tα αποτελέσματα της μελέτης SWAP-5  έδειξαν ότι μεταξύ ασθενών με σταθερό ΣΣ και μια ώρα  προθεραπεία με 180 mg δόση φόρτισης  τικαγρελόρης, το cangrelor 30 μg/kg bolus followed by 4 μg/kg/min infusion ενδυνάμωσε την ανασταλτική  ισχύ των P2Y12 μία ώρα μετά σε σύγκριση με placebo. Η μελέτη απέκλεισε την αλληλαντίδραση των 2 P2Y12 inh(drug-drug interaction)


 
To cangrelor ©  οδηγεί σε πλήρη αναστολή των P2 Y12 υποδοχέων. Τ: ticagrelor. TAM ενεργός μεταβολίτης του ticagrelor.
Franchi F, Ortega-Paz L, Rollini F, et al. Cangrelor in Patients With Coronary Artery Disease Pre-treated With Ticagrelor: The Switching Antiplatelet (SWAP)-5 Study. JACC Cardiovasc Interv 2022;Oct 31:[Epub ahead of print].

Μελέτες φάσης 2b
Bentracimab: αντίδοτο της τικαγρελόρης. H REVERSE It θα μας δώσει δεδομένα φάσης 3.

Αsundexian: Ανταγωνιστής του παράγοντα XI(ενδυναμώνει τη δράση της θρομβίνης) σε συνδυασμό με διπλή αντι ΑΜΠ για Οξύ ΕΜ, σε σύγκριση με απιξαμπάνη στη ΚΜ και σε συνδυασμό με μονή ή διπλή αντιΑΜΠ στα οξέα εγκεφαλικά.

ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ  Επανέναρξη αντιπηκτικής(DOAC)

Μετά αιμορραγία γαστρεντερικού:7 ημέρες

Μετά ισχαιμικό αγγειακό σ ασθενείς με ΚΜ. Οι Αμερικάνικες οδηγίες   συνιστούν έναρξη αντιπηκτικών μέσα σε 4-14 ημέρες απο το οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό. Οι Ευρωπαικές  προτείνουν τον κανόνα 1-3-6-12 ημέρες. Συγκεκριμένα 1 ημέρα μετά παροδικό(TIA), 3 ημέρες μετά απο ήπια (NIHSS score <8) 6 ημέρες μετά μέτριο  (NIHSS score 8–15), και 12 μετά σοβαρό ΑΕΕ (NIHSS score >_16). Ολες βασίζονται σε  συμφωνία ειδικών αφού απουσιάζουν οι πειστικές μελέτες. Να σημειωθεί ότι ζεύξη με ΧΜΒΗ πριν ή μαζί  με τα αντιπηκτικά δεν συνιστάται. Σε τυχαιοποιημένη μελέτη βασισμένη σε δεδομένα καταγραφής  η πρώιμη έναρξη <4 ημέρες του NOAC δεν ήταν κατώτερη από την καθυστερημένη (5-10 ημέρες) έναρξη του NOAC μετά από οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ σε ασθενείς με γνωστή κολπική μαρμαρυγή.

Early Versus Delayed Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Therapy After Acute Ischemic Stroke in Atrial Fibrillation (TIMING): A Registry-Based Randomized Controlled Noninferiority Study. Circulation. 2022;146:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060666.

Περιεγχειρητική διαχείριση αντιθρομβωτικής αγωγής

Ισχυρή σύσταση ενάντια στη χρήση μικρού μοριακού βάρους ηπαρίνης σε ασθενείς που λαμβάνουν NOAC προ της διενέργειας επεμβατικών παρεμβάσεων(όχι ζεύξη).  Ισχυρή σύσταση υπέρ της συνέχισης του αναστολέα της βιταμίνης Κ(ΑΒΚ) σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή οι οποίοι  πρόκειται να υποβληθούν σε τοποθέτηση βηματοδότη ή απινιδιστή.

Αντιπηκτικά μετά COVID

Η κλινική αναδρομική μελέτη MICHELLE ανέδειξε την υπεροχή της ριβαροξαμπάνης 10mg x 1 (δόση πρόληψης φλεβικής θρομβοεμβολής) σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο, σε επιλεγμένους ασθενείς με COVID-19 και υψηλό θρομβοεμβολικό κίνδυνο, σχετικά με την πρόληψη φλεβικής θρομβοεμβολής έως και 35 ημέρες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Σχεδόν 1 στους 4 ασθενείς που νοσηλεύονται με νόσο COVID-19, πληρούν τις προϋποθέσεις για τη χορήγηση από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής σε προφυλακτική δόση με ριβαροξαμπάνη μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, ενώ μόλις το 13% εξ αυτών λαμβάνει στην πραγματικότητα αντιπηκτική αγωγή.

Eligibility for Posthospitalization Venous Thromboembolism Prophylaxis in Hospitalized Patients With COVID‐19: A Retrospective Cohort  study  https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.122.025914 

Κολπική Μαρμαρυγή  και Αιμορραγία

Η εκτίμηση του αιμορραγικού κινδύνου είναι να προσδιορίσει αναστρέψιμους παράγοντες κινδύνου. Το HAS BLED score παρέχει  ιδανική πρόβλεψη για αιμορραγικό κίνδυνο και έχει μεγάλη δυναμική (αξιολόγηση σε τακτά διαστήματα). Ο υψηλός αιμορραγικός κίνδυνος δεν αποτελεί δικαιολογία για μη χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής.

Κολπική Μαρμαρυγή και PCI: οι περισσότεροι ερευνητές  συμφωνούν για μια εβδομάδα τριπλή(TT): DOAC συν DAPT) και στη συνέχεια DOAC συν κλοπιδογρέλη. Mετά το πρώτο χρόνο μονοθεραπεία με αντιπηκτικό.



European Heart Journal (2022) 43, 3512–3527
 
ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΕΡΟΜΕΝΟΥΣ ΜΕ ΚΜ

To αν τα DOACs είναι ασφαλή και αποτελεσματικά στους αιμοκαθερόμενους με ΚΜ παραμένει αβέβαιο. Για πρώτη φορά δημοσιεύτηκαν 2 πολυκεντρικές τυχαιοποιημένες μελέτες που και αυτές δεν ξεκαθαρίζουν το θέμα.
 
ΑΧΑDIA AFNET trial: Στη μελέτη απο τη Γερμανία δεν παρατηρήθηκαν διαφορές όσον αφορά την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα μετά 1 χρόνο περίπου παρακολούθηση μεταξύ των ασθενών υπό απιξαμπάνη(2.5 mg x 2) και ΑΒΚ(INR 2-3). Οι αιμοκαθερόμενοι με ΚΜ  που λαμβάνουν από του στόματος αντιπηκτικά παραμένουν σε αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια.

RENAL AF: Σ αυτή τη μελέτη που σταμάτησε πρόωρα λόγω αργής ένταξης ασθενών απο USA   συγκρίθηκε πάλι η απιξαμπάνη( 5 mg X 2 ή 2.5 mg X 2  σε >80ετών ή με ΣΒ < 60 kg)  με ABK αλλά δεν είχε ικανοποιητική ισχύ για να εξαχθούν συμπεράσματα όσο αφορά τη συχνότητα των σοβαρών ή κλινικά σημαντικών  μη σοβαρών αιμορραγιών. Οι κλινικά σημαντικές αιμορραγίες  μετά 340 ημέρες παρακολούθηση ήταν περίπου 10 φορές περισσότερες απο τα  εγκεφαλικά ή συστηματικά έμβολα. Η ανάγκη για μελλοντικές μελέτες είναι εμφανής και από τις δυο μελέτες. Η γνώμη μου είναι ότι πρέπει πρώτα να αποδειχθεί ότι αν τα αντιπηκτικά είναι χρήσιμα και μετά να γίνουν συγκριτικές μελέτες
Reinecke Η, Engelbertz C, Bauersach R  et al.A Randomized Controlled Trial Comparing Apixaban to the Vitamin K antagonist Phenprocoumon in Patients on Chronic Hemodialysis: The AXADIA-AFNET 8 study Circulation 2022 epub ahead of print
Pokorney SD, Chertow GM, Al-Khalidi HR et al. Apixaban for Patients with Atrial Fibrillation on Hemodialysis.  Circulation 2022; epub ahead of print
 
Πνευμονική Εμβολή και Καρκίνος

Οι ασθενείς με καρκίνο έχουν 7 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για φλεβική θρομβοεμβολή με  συχνότητα 7% το πρώτο χρόνο απο τη διάγνωση του καρκίνου(συνήθως συμβαίνουν ταυτόχρονα). Ο πιν δείχνει τις θεραπευτικά στάδια. Σημειώστε οι δόσεις στην αρχή είναι διπλάσιες απο εκείνες της ΚΜ  και η χρήση των NOACs  δεν συνιστώνται σε νεοπλασίες του γαστρεντερικού

Αρχική (0-7 days)
• LMWH/fondaparinux for minimum 5 days
• Apixaban 10 mg BID for 7 days†
• Rivaroxaban 15 mg BID for 21 days

Μακροχρόνια(1 week to 6 months)
• LMWH
• Apixaban 5 mg PO BID†
• • Rivaroxaban 20 mg daily
• VKA for INR 2-3

Επέκταση (6 months to indefinite επ αόριστο και όχι διαβίου)
• LMWH
• Apixaban 5 mg PO BID†
• Rivaroxaban 20 mg daily
• VKA for INR 2-3
 
Αιμορραγικά και Ισχαιμικά επεισόδια μετά τη πρώτη αιμορραγία σ ασθενείς με ΚΜ

Η συχνότητα των σοβαρών αιμορραγιών υπο DOACs κυμαίνεται 2-3%/χρόνο. Σε προοπτική ελβετική μελέτη μακροχρόνια παρακολούθησης σχεδόν οι μισοί ασθενείς εκδήλωσαν ισχαιμικό ή αιμορραγικό επεισόδιο μετά απο αιμορραγικό επεισόδιο. Οι σοβαρές(θανατηφόρες, πτώση Hb >20g/L, ανάγκη για μεταγγίσεις ή αιμορραγία σε όργανα στόχος) και όχι οι σχετικά κλινικά μη σοβαρές αιμορραγίες(ανάγκη για αλλαγή αντιπηκτικού, εισαγωγή σε νοσοκομείο, θεραπευτική ή χειρουργική αντιμετώπιση) σ ασθενείς με ΚΜ υπό αντιπηκτική αγωγή σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο παρενεργειών(EM, εγκεφαλικό, θάνατος) κάτι που εξηγείται από τη διακοπή των αντιπηκτικών. Τα περισσότερα συμβάματα συνέβησαν  όψιμα κάτι που τονίζει τη σημασία μακροχρόνιας παρακολούθησης.



CRNMB μη κλινικές σημαντικά αιμορραγίες σύμφωνα με τη κατάταξη ISTCH δεν προδικάζουν μελλοντικά επεισόδια.

Pascal B. Meyre  PB, Steffen Blum  S1,2, Elisa Hennings E et al.
Bleeding and ischaemic events after first bleed in  anticoagulated atrial fibrillation patients: risk and timing. Eur Heart J 2022; epub ahead of print

CABG Αντιθρομβωτική αγωγή

Οι ασθενείς που θα υποβληθούν  σε CABG και έπαιρναν προ εγχειρητικά ασπιρίνη  να τη συνεχίσουν μέχρι τη ημέρα του χειρουργείου για μείωση ισχαιμικών συμβαμάτων( Ι). Για εκείνους που δεν έπαιρναν ασπιρίνη δεν συνιστάται έναρξη στη πρώιμη προ εγχειρητική περίοδο(<24 ώρες).  Η έναρξη της συνιστάται 6 ώρες μετεγχειρητικά  και στη συνέχεια  επ αόριστο.. Σε επιλεγμένους ασθενείς με ΟΣΣ η DAPT με ασπιρίνη - κλοπιδογρέλη  ή ασπιρίνη- τικαγρελόρη για 1 χρόνο μπορεί να ωφελήσει στη μείωση απόφραξη φλεβικών μοσχευμάτων και καρδιαγγειακών συμβαμμάτων  με τίμημα τις περισσότερες αιμορραγίες(ΙΙβ). Στην περίπτωση ΟΣΣ που οι ασθενείς διακόπτουν την DAPT για να υποβληθούν σε CABG, η διπλή πρέπει να ξαναρχίσει μετά το χειρουργείο για τουλάχιστον 12 μήνες.

Στους ασθενείς που θα χειρουργηθούν επειγόντως η κλοπιδογρέλη και η τικαγρελόρη πρέπει να διακοπούν 24 ώρες πριν το χειρουργείο για μείωση αιμορραγικών επιπλοκών(Ι).

Στα προγραμματισμένα CABG η κλοπιδογρέλη πρέπει να διακοπεί 5 ημέρες, η τικαγρελόρη 3  ημέρες και η πρασουγρέλη 7 ημέρες πριν για μείωση των αιμορραγιών και των μεταγγίσεων(ΙΙα).

Η μικρή δόση ριβαροξαμπάνης(2.5 mg bid) συν ασπιρίνη  σε σύγκριση μόνο με ασπιρίνη δεν βοήθησε στη μείωση των φλεβικών αποφράξεων όπως έδειξε  ανάλυση υποομάδας της COMPASS( 1448  ασθενείς, 4-14 ημέρες μετά το CABG).

Lamy A, Eikelboom J, Sheth T, et al. Rivaroxaban, aspirin, or both to prevent early coronary bypass graft occlusion: the COMPASS-CABG study. J AmColl Cardiol. 2019;73 (2):121-130.
Sandner S, Redfors B, Angiolillo DJ, et al. Association of dual antiplatelet therapy with ticagrelor with vein graft failure after coronary artery bypass graft surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. Published August 9, 2022.
doi:10.1001/jama.2022.11966

ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟ ANTΙΦΩΣΦΟΛΙΠΙΔΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ: Στο Thrombotic antiphospholipid syndrome (APS) πρέπει να προτιμώνται οι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ έναντι των DOACs
Khairani CD, Bejjani A, Piazza G, et al. Direct Oral Anticoagulants vs Vitamin-K Antagonists in Thrombotic Antiphospholipid Syndrome: Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JACC 2022 epub ahead of print

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ Βασικής αρτηρίας : Οι αποφράξεις της βασικής αρτηρίας ευθύνονται για το 10% των ισχαιμικών ΑΕΕ  και έχουν χειρότερη πρόγνωση απο τα υπόλοιπα ΑΕΕ. Στη κινέζικη μελέτη ATTENTION με  ασθενείς με απόφραξη της βασικής αρτηρίας, εκ των οποίων περίπου 1 στους 3 έλαβε ενδοφλέβια θρομβόλυση, η διενέργεια θρομβεκτομής εντός 12 ωρών από την εμφάνιση του ΑΕΕ οδήγησε σε καλύτερη λειτουργική έκβαση στις 90 ημέρες έναντι της βέλτιστης φαρμακευτικής θεραπείας. Ωστόσο, συσχετίσθηκε με περισσότερες επιπλοκές κατά την παρέμβαση και εγκεφαλικές αιμορραγίες.  Στη μελέτη BAOCHE η διενέργεια θρομβεκτομής σε ασθενείς με ΑΕΕ από απόφραξη της βασικής αρτηρίας οι οποίοι προσήλθαν εντός 6-24 ωρών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων, οδήγησε σε υψηλότερο ποσοστό καλής λειτουργικής κατάστασης στις 90 ημέρες σε σύγκριση με τη φαρμακευτική αντιμετώπιση, αλλά και με υψηλότερο ποσοστό περιεπεμβατικών επιπλοκών και εγκεφαλικών αιμορραγιών.

Tao C, Nogueira RG, Zhu Y, et al. Trial of endovascular treatment of acute basilar-artery occlusion. N Engl J Med 2022;387:1361-1372.
Jovin TG, Li C, Wu L, et al. Trial of thrombectomy 6 to 24 hours after stroke due to basilar-artery occlusion. N Engl J Med 2022;387:1373-1384.
Schonewille WJ. Favorable outcomes in endovascular therapy for basilar-artery occlusion. N Engl J Med. 2022;387:1428-1429

Φλεβική Θρομβοεβολή(venous thromboembolism VTE) – ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ Σε σύγκριση με τις μη έγκυες γυναίκες , οι έγκυες και στη λοχεία μέχρι 12 εβδομάδες  διατρέχουν  4-5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο VTE με επίπτωση 0.1%. Οι γυναίκες με ιστορικό VTE διατρέχουν  2-10% μεγαλύτερο  κίνδυνο υποτροπής στη εγκυμοσύνη και λοχεία σε σύγκριση με τις άλλες γυναίκες. Η μελέτη highlow συνέκρινε την χορήγηση μια φοράς/ημερησίως  υποδόριας δόσης προσαρμοσμένη στο βάρος ΧΜΒΗ με τη σταθερή δόση σε 1110 εγκυμονούσες(>12 μήνα κύησης) με ιστορικό VTE για 6 εβδομάδες μετά το τοκετό.
 

Δεν παρατηρήθηκε διαφορά μεταξύ των 2 στρατηγικών δόσεων στα καταληκτικά σημεία οφέλους και ασφαλείας.

Bistervels IM , Buchmüller A, Wiegers HMG et al. Intermediate-dose versus low-dose low-molecular-weight heparin in pregnant and post-partum women with a history of venous thromboembolism (Highlow study) Lancet. 2022; (published online Oct 28.  Nα ευχηθούμε του χρόνου καλή αντάμωση στο Μετσοβο!!!